Sizlerle muhteşem bir bilimsel kaynak paylaşmak istiyoruz. Saç ve saç dökülmesi problemini bilimsel olarak ele alan araştırma yazısının hazırlanmasında emeği geçen Haseki eğitim ve araştırma hastanesi deri ve zührevi hastalıkları kliniği doktorlarından Doç. Dr. Lütfiye ERSOY ve Dr. Özer ARICAN tarafından hazırlanan makalede Saç dökülmesine klinik yaklaşım ve saçın anatomik histolojik yapısı ele alınmıştır. Makale bilimsel kaynak olması nedeniyle biraz uzundur lütfen sıkılmadan baştan sona incelemeniz sizleri sağlıklık saçlar için bilgi sahibi yapacaktır.
Kılın fizyolojik fonksiyonları son derece önemli olmakla birlikte, dokunma reseptörü olarak kısmî bir görevi dışında insanlarda hayatî fonksiyonları yoktur. Bunun dışında her iki cinste kıllanma özellikleri sekonder seks karakterlerindendir. Kıl follikülü yüzeyel epitelyumun çorap şeklinde kıvrıntısıdır. Bu kıvrımları her birinin tabanında, dermiste bir genişleme yer alır. Kıl folikülleri, folliküller dermis içine doğru sokulmuşlardır. Bunlardan uzun olanları SC tabakaya kadar uzanır. Follikülün orta kısımları ile dermoepidermal bağlantı arasında oblik bir kas ( ARREKTÖR PİLORUM ) yer alır. Bu kasın üzerinde bir veya daha fazla sayıda sebase gland yapısı ve bazı vücut bölgelerinde de apokrin glandlar foliküle açılır.
Embriyolojik hayatın 9. haftasında ilk olarak kaşlar, üst dudak ve çenede kıl follikülleri belirir. 8 22. haftada tüm follikülerin gelişimi tamamlanmıştır. 8 Vücut yüzeyi genişledikçe folliküllerin yoğunluğunda bir azalma olur. Normal şartlarda, adult hayatta yeni folliküllerin gelişmeyeceği kabul edilir.
Yaşa ve hormonların etkisine göre farklı follikülerden farklı tipte kılar üretilir. İnsanlarda prenatal dönemde vücut yüzeyi ince, yumuşak, medullasız ve genellikle pigmente olmayan kıllarla kaplıdır ( LANUGO ).
Doğum sonrası kıllar iki tiptir;
1)Yumuşak, medullasız, bazen pigmente nadiren 2 cm’den daha uzun olan VELLUS kılları.
2)Daha uzun, kalın, medullalı ve pigmente olan TERMİNAL kıllar. Ayrıca bu iki tip arasında İNTERMEDİATE tipler de bulunabilir.
Puberteden önce, terminal kıllar normalde; baş saçlı derisinde, kaş ve kirpiklerde bulunurken, puberteden sonra vellus kıllarından androjenlerin etkisi ile sekonder seksüel karakter olarak terminal kıllar gelişir. 8 Erişkinde total follikül sayısı 5 Milyon civarındadır. Bunun 1 Milyon kadarı başta, 100000 kadarı da baş saçlı derisindedir. Follikül sayısında seksüel ve ırksal değişiklik yoktur.
Alında ve yanaklarda ortalama kıl yoğunluğu 800/cm2 iken uyluk ve bacaklarda bu sayı 50/cm2dir. 8 Vellus kılları en fazla alın bölgesindedir ve her iki cinste de yoğunluk 400-450/cm2dir. Baş saçlı derisinde yaşın ilerlemesi ile belirgin bir azalma olur.
Kıllanma, hem ırklar hem de şahıslar arasında değişiklik gösterir. 8 Pubertede pubik bölgeden başlamak üzere vellus kıllarının yerini terminal kıllar alır. Kıllanma kızlarda erkek çocuklarına nazaran daha erken başlar ( Ort. 11.7-13.5 yaş ). Aksiller kıllar, pubik kıllardan 2 yıl kadar sonra belirmeye başlar. Terminal kıl dağılımı seksüel olgunluk yılları içerisinde artacaktır.
Kıl folikülü longitüdinal kesitte üç parçadan oluşur:
1. Aşağı kısım: Follikül tabanından arrektör pili kasının girdiği yere kadar uzanır.
2. Orta kısım ( İstmus ): Nisbeten daha kısa bir bölümdür. Arrektör pilinin girdiği yer ile sebase duktus girişine kadar uzanır.
3. Yukarı kısım ( İnfundibulum ): Sebase duktusun girişinden follikül ağzına kadar uzanır.
Follikülün alt kısmı, 5 ana kısımdan oluşur:
1. Dermal kıl papillası
2. Kıl matriksi
3. Kıl ( Medulla, Korteks, Kutikül )
4. İç Kök Kılıfı ( İç kök kılıfı kutikülü, Huxley ve Henle Tabakaları )
5. Dış kök kılıfı
Saç Siklüsü: İnsanlarda sadece inutero ve erken postnatal dönemde gözlenen senkronize kıl aktivitesinin yerini doğumdan sonra 4. aydan itibaren siklik kıl büyümesi alır. Bu siklüsün 3 dönemi vardır. Aktif olan ve 3 yıl devam eden ANOGEN, dejeneratif veya geçiş dönemi olan ve 3 hafta süren KATOGEN ve dinlenme dönemi olan, ~3 ay kadar süren TELOGEN dönem. Herhangi bir zamanda saçlı deri kıllarının ~%84’ü anagen evrede, %2’si katagen evrede ve %14’ü telogen evrededir. Günlük saç büyüme hızı; erkekte alında vellus kıllarında 0.03 mm, kadında uyluklarda 0,21 mm, baş saç derisinde 0,4-0,5 mm kadardır. Kadınlarda saçlı deri kılları erkekten daha hızlı uzarken erkek çocuklarda puberte öncesi kız çocuklardan daha hızlı uzar. Sekse bağlı olmaksızın vücut kıllarının uzaması 50-69 yaşlarında en fazladır. Kılların traş edilmesinin büyüme üzerine bir etkisi yoktur.
Kıl folliküllerinin yaşlanması iki şekilde ortaya çıkar: Kellik ve grileşme. Kıllarda progresif olarak Lanugo tipine dönüşüm olur. Grileşme olayı olgun melanozomlarda total ya da parsiyel kayıp sonucu başlayıp, beyaz saçta tam melanosit kaybı vardır. Saç renk değişiklikleri 3. dekadda ve ilk olarak temporal bölgelerde gözlenir. Follikülün yaşlanması ile kıl büyümesini sağlayan perifolliküler glikoproteinlerde de azalma olur.
Saça renk veren melanositler folliküler matrikste yerleşmişlerdir. Melanositlerin pigment yüklü dentritleri keratinosit farklılaşması boyunca keratinositlere taşınır ve kıl şaftında kortekste yerleşir. Genellikle bir follikül tek tip melanin üretir. Kahverengi/siyah saçlarda Eumelanin, kızıl/sarı saçlarda Pheomelanin görülür. Yeni oluşan saç şaftı pigmentsizdir. Telogene giren bir saçın proksimali de pigmentini kaybeder. Rengin koyuluk ve ton farklılıkları, pigment miktarına, şaft iç yüz değişiklerine ve saçın dışını etkileyen maddeler nedeniyle ışığı yansıtma farklılıklarına bağlıdır. Saçtan pigmentin ve saç kökünde bakır içeren tirozinaz enzim aktivitesinin yavaş yavaş kaybolmasından dolayı saç beyazlaşabilir. Bakır ve Pantotenik Asit eksikliği ile hayvanlarda saçların beyazlaşması mümkün olmuştur.
Saç büyümesine etkili olan faktörler başlıca;
1) Genetik Program ( Saçlar uzun kirpikler kısa olduğu gibi )
2) Hormonal Faktörler ( Tiroid, sex hormonları, …)
3) Çevresel Etkenler ( Hava ısısı, iklim, güneş ışığı vb. )
Saçın uzamasını ve keratinizasyonunu etkileyen faktörlerin başında besin maddeleri gelir. Protein yetmezliği saçların dökülmesine, incelmesine ve beyazlaşmasına yol açar. B grubu vitaminlerin gerekli olduğu, A vitamininin ise epitel farklılaşmasını inhibe ettiği için saç dökülmesine yol açtığı gösterilmiştir. Hormonların saç uzamasına etkileri karmaşık olup saç uzamasının çeşitli devrelerinde etkili olabilecekleri ileri sürülmüştür. Tiroksinin saç aktivitesini artırdığı gösterilmiştir. Androjenlerin saç ve keratin molekülünün çapını, saç büyüme siklüsünün süresini değiştirdikleri bilinmektedir; ancak mekanizma olarak tam olarak aydınlatılamamıştır. Testesteron, 5-a-redüktaz enzimi ile daha potent bir androjen olan 5-a-DHT’a dönüşür. İnsan saç köklerinde bulunan bu enzimin eksikliğinde testesteron düzeyi artar. Böyle kişilerde pubis-koltuk altı kılları oluşur ancak saç-sakal seyrektir. Öyleyse bu kişilerde pubis-aksiller kıllar testesterona cevap verebimekte, ancak saç-sakal için DHT gerekmektedir. Testesteron, 450-aromataz enzimi ile Eustrogene dönüşebilir. Eustrogen ve adrenal steroidlerin, saç siklüsünde anagen devrenin başlamasını geciktirdiği gösterilmiştir. Aynı zamanda EGF, TFG-a, TGF-b gibi faktörlerin de saç büyümesi üzerine etkileri gösterilmiştir.
Saç çok dehidrate bir oluşumdur. %20 su içerir. Saçın büyük kısmını oluşturan keratin moleküllerinin suda çözünürlüğü hiç denecek kadar azdır. Saçta keratinden başka çok az miktarda hücre zarı, çekirdek ile bazı sitoplazma organellerinin artıkları, karbonhidratlar, fenoller, üre, ürik asit, inorganik elementler, serbest amino asitler gibi suda çözünür maddeler de vardır.
Keratin, ektoderm kaynaklı hücrelerin sitoplazmalarında bulunan dirençli bir proteindir. 20 amino asitin tamamı yapısında yer alamakla birlikte en fazla Sistein en az da Metyonin görülür. Yapılan çalışmalarda saçta bulunan C, H, N, S ve P’un yaş, cinsiyet ve ırka bağlı olmadığı tesbit edilmiştir. Saçta da fosfolipitler, kolesterol ve yağ asitleri bulunabilir.
Saç Kaybının Ayırıcı Tanısı
I-Diffüz Global Saç Kaybı A) Skarsız
1. Saç üretiminde anormallik
a. Konj. Hipotrikoz ya da atrişi
2. Saç kırılmaları a. Primer Kıl Şaft Anomalileri
3. Unruly Saç a. Primer Kıl Şaft Anomalileri
4. Siklus Anomalileri
a. Telogen effluvium
b. Anagen effluvium
c. Kayıp anagen sendromu
d. Alopesi areata
II- Fokal Saç Kaybı
A) Skarsız
1. Saç üretiminda anormallik
a. Triangüler Alopesi
b. Androgenik Alopesi
2. Saç Kırılmaları
a. Trichotillomani
b. Traksiyon Alopesisi
c. Tinea Kapitis
d. Primer Akiz Saç Şaft Anomalisi
3. Unruly Saç
a. Primer Kıl Şaft Anomalileri
4. Siklüs Anormallikleri
a. Alopesi areata
b. Sifiliz
B) Skarlı Saç Kaybı
ALOPESİ AREATA
AA; kılları bazen tırnakları tutan tek başına veya diğer medikal durumlarla beraber görülebilen bir hastalıktır. AA’nın etyolojisi bilinmiyor. Ancak kıl siklüs disfonksiyonu ve peribulber ve perifolliküler mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. Hastalık herhangi kıllı bölgeyi tutmakla birlikte en sık saçlı deri , kirpikler, kaşlar ve sakal kıllarında görülür. Çoğu araştırıcının düşüncesi kıl matriks aktivitesinin anagen fazda durduğu ve erken bir şekilde katagen ve telogen evreye girdiği şeklindedir.
Tanı Kriteleri:
Uygun bir hikaye aşağıdakileri içermelidir:
a) Hastalığın süresi, başlangıç yaşı, rekürrensler ve yayılım
b) Semptomlar (Hastalığın aktivasyondan önce veya saç büyümesi ile eş zamanlı yanma, kaşıntı, karıncalanma)
c) Stress ile şiddetlenme
d) Şu anki ya da geçirilmiş tedaviler
1) AA için
2) Diğer medikal durumlar için
e) Genetik
f) Medikasyonlar
g) AA için kişisel veya ailesel hikaye aşağıdakilerini içerebilir:
1) Otoimmun hastalık 2) Endokrin Hastalık 3) Atopik Diatez 4) Anksiyete – Depresyon ya da diğer psikolojik problemler 5) Göz değişiklikleri a) Katarakt b) Retinal Pigment Anormallikleri
Fizik Muayene:
Fizik muayenedeki yaygın bulgular aşağıdakileri içermelidir:
A) KIL (1) Oval veya yuvarlak sınırlı, skuamsız, nonskatrizan saç kaybı (2) Kısa, gittikçe sivrilen saçlar etkilenen bölgelerde bulunabilir ( ÜNLEM işareti saçlar ) (3) AA’da tek veya çok sayıda alanlar saçlı deri ve yüzde görülür. Fakat kıllı bölgelerde de görülebilir. (4) AA’nın yaygınlığı tüm saçların kaybı ( A. Totalis ) veya tüm vücut kıllarının kaybı ( A. Universalis ) şeklinde olabilir. (5) Skatris bulunmaz. (6) Klinik olarak belirgin inflamasyon nadir olmasına rağmen görülebilir. (7) Yaygın şekillerin varyantları vardır: i. Ophiasis AA; oksipital ve temporal bölgeyi içine alan kısmi ya da band şeklinde saç kaybıdır. ii. Retiküler AA; aktif, stabile, yeniden saç çıkışı gibi hastalığın tüm dönemlerinin bir arada bulunması ile görülür. iii. Diffüz AA; hastaların kronik olarak rekürren saç kaybı ve kısa anagen büyüme fazına sahip olmaları nedeniyle asla uzun saçları yoktur. iv. AA, diğer saç hastalıkları ile birlikte olabilir.
B) TIRNAKLAR Tırnak değişiklikleri AA’lı hastaların %10 veya daha fazlasında görülür. Saç kaybının öncesinde veya birlikte olabilir. Saç kaybı problemi ortadan kalktıktan sonra düzelebilir veya kalabilir. i) Diffuz ince pitting ii) İnce kolay kırılan el ve ayak tırnakları iii) Longitüdinal köprülenme iv) Koilonişya
Ayırıcı Tanı: Trikotillomani,T. Kapitis, Telogen ve Anogen Effluvium, Androjenik Alopesi, Sy, SLE, Traksiyon Alopesisi, Nevus Sebaseus, AIDS , Erken SA
TEDAVİ:
Başarılı tedavi hastalığın başlangıç yaşına ve yaygınlığına bağlıdır. Erken çocuklukta başladı ise veya A. Totalis ve Universalis ise prognoz kötüdür. Eğer hastada tedaviye cevap 2-6 ayda alınamazsa başka bir tedavi denenebilir.
1. Cerrahi Olmayan Tedaviler:
a. Saçlı deride AA
i. Antralin
ii. Kortikosteroidler
1. Topikal
2. İntralezyoner
3. İntramüsküler
4. ORAL
iii. PUVA
1. Sistemik
2. Topikal
iv. UVB
v. Topikal Minoksidil
vi. Saç Protezleri
vii. Psikolojik Destek
viii. Geliştirilmekte Olan
1. Kontakt Allerjenler
a. Topikal DNCB
b. Skuarik Asit Dibütilester
c. Diphenylcyclopropenone
2. Cyclosporin
3. İsoprinosine
ix. Diğer Kaş AA : İL Steroid
2. Cerrahi
a. Seçilmiş vakalarda kısmi saç replasman cerrahisi
b. Seçilmiş vakalarda kozmetik tatuaj
3. Diğer Düzenli kontrol visitleri tavsiye edilir.
Tedavi başarılı olabilir fakat kesildiğinde AA tekrarlayabilir. İlaveten, başarıyla tedavi edilmiş vakalar mükemmel saç çıkışı gösterebilmesine rağmen relapslar haftalar, aylar veya yıllar sonra görülebilir.
Kötü Prognoz: 1. Mutiple patchler 2. Ophiasis 3. Kirpik ve kaşların tutulması 4. Alopesi totalis/universalis 5. Genç yaşta başlangıç 6. Atopik dermatit varlığı 7. Rekürrens atak sıklığı 8. Tırnak tutulumu 9. Down Sendromu
Skatrisyel Alopesi( SA )lerin Klasifikasyonu
| Herediter Hastalıklar | Aplazia Cutis KonjenitaX’e Bağlı Resesif İhtiyoz
Epidermal Nevus Romberg sendromu Gen. Folliküler Hamartom İnkontinansia Pigmenti |
Porokeratozis of MibelliScarlı Follijküler Keratoz
Darier Hastalığı Epidermolizis Bülloza Polyostotic Fibroz Displazi Conradi sendromu |
| İnfeksiyon | BakteriyelFungal | ViralProtozoon |
| Neoplazm | Bazal Cell CaSkuamöz Cell Ca
Metastatik Tml. |
LenfomalarAdneksiyal Tml. |
| Kimyasal/Fiziksel Ajanlar | Mekanik TravmaYanıklar
Radyasyon |
Kostik AjanlarDiğer kimyasallar/ilaçlar |
| Sebebi Bilinmeyen Dermatozlar ve Klinik Sendromlar | Lupus EritematosusLiken Plan
Sarkoidoz LSA NLD Dermatomyozit Skatrisyel Pemphigoid Graham Little sendromu Folliküler Müsinöz |
Akne KeloidalisErozif Püstüler Dermatoz
Broqc’un Pseudopeladı Folikülitis Dekalvans Alopesia Parvimakülaris Perifolikülitis Kapitis Absedens et Suffodiens Lipomatöz Alopesi |
Pseudopelad:
Pseudopelat, saçlı deri içinde dağılmış yuvarlak veya oval fildişi renginde alanlar halinde görülen alopesinin skatrizan bir formudur.
Klinik Görünüm :
a) GENEL GÖRÜNÜM: İrregüler, yuvarlak veya oval fildişi renginde saç kaybı alanları saçlı deri içinde dağılmıştır. Lezyonlar hafifçe depresedir ve sıklıkla karda ayak izi gibi tanımlanır. Özellikle son dönemlerinde alopesik alanlar içinde normal folliküler yapıların kaybı şeklinde görülür. Patchlerin genişleyen kenarlarında perifoliküler inflamasyon vardır.
b) DAĞILIM: Hastalık posterior veya temporal bölgelerden başlayabilmesine rağmen genellikle verteks öncelikle tutulur.
c) KLİNİK GİDİŞ: PP yıllarca değişen bir zamanda aktivite ve sönmelerle yavaş olarak ilerleyici bir karakter gösterir. Genellikle multiple patchler yavaş olarak meydana gelir ve daha geniş alopesik alanlara dönüşür. İrreversible skarlaşma ile spontan rezolüsyon görülür. Hastalık total saç kaybına ilerlememesine rağmen kozmetik deformite olabilir.
d) SEMPTOMLAR: Bazen olan pruritus dışında asemptomatiktir.
Tanı ve Ayırıcı Tanı: PP özellikle LE ve LP gibi skatrizan alopesiye yol açan diğer nedenlerden ayırt edilmelidir.
a) DERİ BİOPSİSİ: Tüm skatrizan alopesilerde olduğu gibi eğer tanı şüpheli ise gereklidir. Hastalığın erken dönemlerinde mononükleer bir perifolliküler infiltrat follikül duvarlarını istila eder ve saç folliküllerinin destrüksiyonu ile sonuçlanır. Bu inflamatuar pattern LE ve LP’dan ayırt edilmelidir. İlerlemiş dönemlerde folliküler ve sebasöz glandlar kaybolur ve fibröz bandlar oluşur. Yazık ki bu diğer SA’lerin son dönemleri ile ayırt edilemez. Bu nedenle biopsi örnekleri skatrizan alanların kenarlarından alınmalıdır ve inflamasyonun olduğu folikülleri de içermelidir.
b) İF ÇALIŞMALARI: Biopsi örneklerinden yapılan IF çalışmaları LE’da (+) iken PP’da (-) dir. Tedavi: Bazen İL ya da Sistemik steroidlerle geçici remisyonlar elde edilmesine rağmen maalesef ortak bir etkili tedavisi yoktur. Prognoz: Birçok alevlenme ve remisyonlarla intermitant bir gidişten sonra PP sonuçta inaktif veya kendiliğinden sönen bir hal alır. Bazen yeniden saç çıkışı için potansiyel olmayan diffuz bir alan kalır. Şiddetli SA ile birlikte kozmetik ve emosyonel travma hariç tutulursa hastalar sağlıklı kalır.
TRAVMATİK ALOPESİ: Travmatik Alopesi ( TA ), traksiyon, sıcak taraktan yanıklar, tekrarlayan basınç, termalyanıklar, kimyasal yanıklar veya saçlı deriye direkt fizik travmalara sekonder olarak oluşan genellikle skar bırakan saç kaybıdır.
Klinik Özellikler: Genellikle saç kaybı fokaldir ve travmanın tipini yansıtan biçimdedir. Diğer SA’lerde olduğu gibi genellikle folliküler açıklıklar kaybolur. Bununla birlikte saçlı deri DLE’de olduğu gibi kronik infl. olaylardaki gibi sert ve immobil olarak görülmeyebilir.
Dağılım:
1. Traksiyon Alopesisi: özellikle saçlı derinin temporal kenarlarında at kuyruğu ve sıkı örgü nedeniyle , oval ya da lineer saç kaybı alanları ile karakterizedir.
2. Sıcak Tarak ( Saç Maşası ) Alopesisi: Folliküler dejenerasyon send. olarak da bilinir. Esas olarak kıvırcık saçlara sahip zencilerde görülür. Tepeden başlar ve periferik olarak ilerler.
3. Basınç Alopesisi: Sıklıkla sırt üstü yatan infantların occipital bölgelerinde görülür.
4. Akut Şiddetli Travma İle Birlikte Olan Alopesi: Yanıklar, fön veya şiddetli traksiyonu içerir. Genel olarak yaralanma bölgesine lokalizedir.
Klinik Gidiş: Basınç ve traksiyon gibi hafif ancak sürekli travma progresyon ile sonuçlanır. Ancak başlangıçta alopesi reversibledır. Sonuçta tekrarlayan travma belirgin saç kaybına neden olur. Akut ve şiddetli travma genellikle süratle skarlaşma ile sonuçlanan belirgin nonprogresif alopesi ile sonuçlanır.
Semptomlar: Rahatsızlık, hassasiyet veya ağrı travmanın başlangıcında olabilir ve yaralanmanın derecesiyle orantılıdır. Fakat bir kez skarlaşma ve alopesi geliştiğinde olay asemptomatiktir.
Tanı ve Ayırıcı Tanı: Hikaye, klinik görünüm tanıyı kesinleştirir. Tanının şüpheli olduğu durumlarda biopsi faydalı olabilir. Saç folliküllerinin yerini skar dokusunun aldığını ve sebasöz glandların kaybolduğunu gösterir.
Tedavi ve Prognoz: Olayın erken dönemlerinde kronik travmanın kesilmesi alopesinin reversible olmasına neden olabilir. Bir kez alopesi ve skarlaşma olduğunda tedavi faydasızdır. Skarlaşma bir veya birkaç küçük alan ile sınırlı ise travma elimine edildikten sonra primer kapatma ile cerrahi eksizyon uygulanabilir.
METASTATİK HASTALIKLARA SEKONDER ALOPESİ
Saçlı derinin nadir olarak lokalize metastatik tmleri SA’ye neden olabilir. Saçlı derinin en yaygın metastatik tmleri erkeklerde AC ve böbrek, kadınlarda bunların dışında meme tm’lerinin geç dönemlerinde görülür. Başlangıçta iyi sınırlı, hafifçe elave normal renkte alopesi alanları görülür. Haftalar, aylar içinde parlak refle veren nodüler, sklerotik, follikül açıklıklarını kaybetmiş, bazen de ülsere olarak görülür. Alopesi alanı hassas olmakla birlikte genellikle asemptomatiktir. Erişkinde özellikle kanser hastalarında birden lokalize saç dökülmesinin gelişmesi saçlı deri biopsisini gerektirir. Altta yatan karsinomun tedavisi tek etkili yoldur.
LİKEN PLANUS
Lezyonlar oral mukozada, genital bölgede, tırnaklarda ve saçlı deride yerleşmiştir. Saçlı deri tutulumu ile birlikte folliküler LP, Liken Planoplaris olarak bilinmektedir. Skarlaşma saç kaybı ile sonlanır. Deri biopsisi sıklıkla gerekebilir.
SARKOİDOZ
Sarkoidal granülomlar, nadiren saçlı deriyi tutabilir. Lezyonlar aktifken kahverengi vialesöz papüller veya plaklar halindedir, fakat sonuçta SA gelişir. Deri biopsisinde granülomatöz inflamasyonun görülmesi tanı koydurucudur.
KKLE
Erken lezyonlar eritematöz, skuamlı, irregüler makül veya plaklar halindedir. Kıl foliküllerinde tıkaçlar veya kalın bir skuam bulunabilir. Lezyonlar saçtan yoksun telenjiektazik skarlarla sonuçlanır.
SSC-MORFEA
Saçlı deri lezyonları eşlik edebilir. Kılsız deride olduğu gibi lezyonlar vialesöz veya sarımsı kahverengi maküller olarak başlar ve dermal kologen bantlarının kalınlaşması ile birlikte sağlam plaklar haline gelir. Her bir lezyon yıllar içerisinde gerileyebilmesine rağmen folliküler destrüksiyon dönüşümsüzdür ve SA kalıcıdır.
FOLİKÜLİTİS DEKALVANS
Herhangi bir kıllı alanda SA’ye neden olur. Krut ve ortada saçsız bir atrofik alan bulunan genişleyen bir folliküler püstül grubu bulunur. Püstüllerden bazen patojenik bakteriler ( Staf. Aureus ) üretilebilmesine rağmen esas nedeni tam açık değildir.
ENFEKSİYÖZ AJANLAR
Enfeksiyöz ajanlar, SA’ye neden olabilecek kadar folliküler hasara neden olabilirler. Bunlar gr(-) ve gr(+) mo’lar asit fast basilleri içerir. Fungal enfeksiyonlardan özellikle geniş kabarık Kerion sayılabilir. Protozoal enfeksiyonlardan Leismania, viral aileden ise Herpeslerde SA görülebilir.
ANDROGENETİK ALOPESİ (AGA )
Bu terim, genetik olarak yatkın kadın ve erkelerde androjenlerin etkisi ile ortaya çıkan fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamış bir tür saç kaybını ifade eder. Yaş faktörünün de önemli olduğu ( yaşla follikülerin androjenlere duyarlılığı artar ) bu proçeste klinik olarak sentroparetal ve/veya frontotemporel bölgedeki kıllar progresif olark kısa, pigmentsiz, ince vellüs kıllarına dönüşür.
AGA’da periferal androjenizm ( artmış hedef organ duyarlılığı ) sebep olarak tanınmasına ve minyatürizasyon belirgin özellik olarak kabul edilmesine rağmen henüz etyoloji yeterince aydınlatılamıştır. Puberteden önce kastre edilenlerde AGA gelişmemektedir. AGA etyolojisinde üç önemli faktör saptanmıştır: 1) Genetik predispozisyon 2) Yaş faktörü 3) Androjenik uyarı
Kıl folliküllerine pasif difüzyonla giren testesteron 5-a-Redüktaz tarafından daha aktif bir androjen olan DHT’a dönüştürülür. DHT, sitoplazmik reseptöre daha afinite ile bağlanır ve nükleusa etki ederek bir dizi metabolik olay başlatır. Androjenler vücut kıllarında anabolik etki yaparken skalpte genetik olarak duyarlı bölgelerde tersine etki yapmaktadır. Skalpte 2 grup folikül vardır: Tepede androjenlere duyarlı folliküller, arka ve yanlarda androjenlerden bağımsız folliküller. Duyarlı bölgede androjenlerin etkisi ile anagen fazın süresi kısalır, kıl folliküllerinin büyüklüğü azalır ve telogen kıl dökülmesi meydana gelir. İleri sürülen teorilerden birine göre, 5-a-DHT’un Adenil Siklaza inhibitör etkisi olduğu ileri sürülmekte ve bunun sonucu olarak c-AMP azalmakta ve anagen fazdan telogen faza geçiş artmakta ve kıl siklüsü kısalmaktadır.
Genetik predispozisyon penetransı azalmış otozomal dominant bir genle ve poligenik geçişle olduğu belirtilmiştir. Aile öyküsünde annede AGA varlığı, babada AGA olmasından daha anlamlıdır.
AGA, toplumda sıktır. Erkeklerde 70 yaşında %80 mevcuttur. Kadınlarda 40 yaşında %25 iken yukarısında %50 oranında AGA bulunur.
Erkek tip dazlaklık ( Male Pattern Alopesi ), ilerleyici, simetrik ve diffüz bir dökülmedir. Saçlı derinin ön tarafını tutar. Hamilton erkek tip alopesiyi derecelendirmiştir.
Tip I: Saç kaybı alın çizgisindeki saçların geriye çekilmesi ile başlar.
Tip II: Frontal çizgi boyunca saç kaybı ile birlikte sıklıkla tepede de saç kaybı olur.
Tip III-IV: Artan yaşla beraber her iki bölgede aşırı dökülme bu iki bölgeyi birleştirir.
Tip V: Nihayet sadece periferik çevre bırakarak dazlaklıkla sonlanır.
Hamilton modeli erkeklerde daha sık olmakla birlikte kadınlarda da post menapozal dönemde daha fazla olmak üzere görülebilir. Kadınlarda daha hafif klinikle seyreden Hamilton tipi AGA çoğu kez neoplastik veya non-neoplastik aşırı androjen seviyeleri ile bildirilmiştir ve çoğu kez aşırı virilizasyon vardır.
Kadın tipi dazlaklık ( Female Pattern Alopesi ) da sentro parietal bölgede difüz saç kaybı vardır. Ludwing bu modeli 3 tipte sınıflamıştır:
Ludwing Tip I: Önde frontal saç çizgisinin 1-3 cm arkasında bulunan çizgiye sınırlı tepedeki saçlarda farkedilebilir incelme.
Tip II: Aynı bölgede tepedeki saçlarda belirgin seyrelme
Tip III: Aynı bölgede tam ya da tama yakın alopesi.
Kadınlarda kısa sürede gelişen ve beraberinde virilizasyon bulguları da bulunan durumlarda ileri tetkik yapılmalıdır.
Tedavi: Tam tedavi henüz mümkün değildir.
1. MİNOKSİDİL: Antihipertansif bir ilaç olan minoksidil’in %2’lik ve %5’lik topikal formları mevcuttur. Minoksidil periferik arteriollere direkt etki ile vasodilatasyon yapar ve kan basıncını düşürür. HTN için alımında hipertrikoz saptanmıştır. Ardından AGA’da denenmiş ve topikal formları AA ve AGA için geliştirilerek kullanılmaya başlanmıştır. Etki mekanizması tam açık değildir ama saçlı derideki kan akımını artırarak saç gelişimini sağlar. Ama bu yöntemle etkili diğer AntiHTN’ler de saç uzaması görülmediğinden başka bir etki mekanizması olduğu ve folliküler matriks ya da dermal papilla hücrelerine direkt etki yaptığı düşünülmektedir. Kadınlarda da topikal özellikle %2’lik formu güvenle kullanılabilir. Oral formu ile oluşan YEleri topikal kullanımda görülmez. Ancak hipotansiyon ve perikard efüzyonu bildirilmiştir. Ayrıca; kontakt ya da irritan dermatit, saçlı deride komedon oluşumu, eritem, kaşıntı, yanma, kuruluk ve follikülit oluşumuna neden olabilmektedir. Yan etkileri arasında nadiren de olsa hipertrikoz da görülebilir. Bunun lokal transfer yolu ile olduğu sanılmaktadır. Saçlı deriye uygulama günde 2 kez olarak 37 haftadan fazla sürmek kaydı ile uygulanır. Piyasa adı ROGAİN’dir.
2. FİNAZTERİD: Finazterid 5-a-redüktaz enzimi inhibitörlerinden biri olup son zamanlarda geliştirilmiştir. Androjenik aktivitede anahtar reaksiyon , testesteronu DHT’a dönmesidir. 5-a-redüktaz enzimi, bu irreversible olaydan sorumludur. İki tip izoenzimi vardır. Tip-1 izoenzimi saçlı deride ve Tip-2 izoenzimi ise prostatta rastlanır. Finazterid Tip-2 izoenzimine daha fazla inhibitör etki gösterir. Oral olarak iyi emilir ve yarılanma ömrü 6-8 saattir. Diğer ilaçlarla etkileşimi bildirilmemiştir. Yan etkileri ise impotans ve ejekülasyon bozukluğudur. Yapılan bir çalışmada 5 mg/gün Finaterid ile %0.01 tretionin içinde %3 minoksidil kombinasyonu ile tedaviye alınmış, 8 ay sonra kabul edilebilir kozmetik bir cevap elde edilmiştir. Finazterid gebelerde veya gebe olma ihtimali olan yaşlardaki kadınlarda kontrendikedir. Çünki, erkek fetusta virilizasyon bozukluğuna neden olmaktadır. Postmenapozal kadınlarda ise etkisiz bulunmuştur.
3. DİAZOKSİD: Sistemik kullanımda en sık görülen YE’si hirsutizmdir. Topikal olarak henüz araştırma aşamasındadır.
4. VİPROSTOL: Sentetik bir PGE2 analoğudur. İntra dermal uygulamalarından bir sonuç alınamamıştır.
5. ANGİOJENİK FAKTÖRLER: Artmış kan akımı esasına dayanır. Ancak sonuçlar bilinmiyor.
6. TRETİNOİN: Tretinoin topikal minoksidil ile kombine edilmiş ve minoksidilin saçlı deriye penetrasyonunu artırarak daha etkili olduğu bildirilmiştir.
7. ÇİN BİTKİ ESANSI: Dabao bitkisinden elde edilmekte olup Japonya’da oldukça popülerdir. Plasebo ile kıyaslandığında orta derecede etkili bulunmuştur.
8. GEN TEDAVİSİ: AGA’da ümit vaat edicidir. Kıl folliküllerine lipozom kullanılarak uygulanmaktadır.
9. İZOKİNOLİNLER: Kültüre kıl follikülerine stimülatör etki yapmıştır.
10. SİKLOSPORİN: Siklik bir endakapeptidtir ve T Hcl. için güçlü bir immunsupresif ajan olup YElerinden biri hipertrikozdur. Topikal formları %1 ve 2 olarak çalışılmış kozmetik olarak anlamlı olamayan etkinlik elde edilmiştir.
11. TAKROLİSMUS ( FK 506 ): Makrolid grubu bir antibiotiktir ve T Hcl. için potent bir immunsupresiftir. Bazı çalışmalarda topikal kullanımının kıl follikül gelişimine neden olduğu öne sürülmüştür.
12. SİTOKROM P-450 AROMATAZ ENZİMİ: AGA patogenezinde rol alan Sitokrom P-450 Aromataz enziminin kadınlardaki kıl follikülerinin çevresindeki deride erkeklere oranla 6 kat daha fazla bulunduğu tesbit edilmiştir. Bu enzimin bulunmasının AGA başlaması ve ilerlemesini durdurduğu sanılmaktadır. Enzim, sTes ve dolayısıyla DHT’u azaltmaktadır.
13. HYALÜRONİK ASİT: İmmun sistemin bir parçasıdır ve dermisteki dendritik hücrelerden eksprese olan CD44 isimli reseptöre bağlanmaktadır. Antiandrojenik aktivitesi yoktur, kıl folliküllerinin üzerine direkt etkilidir.
14. ANTİ ANDROJEN TEDAVİ En çok kullanılanı Eu+P içeren ilaçlardır. Bu tedavilerden cevap alınabilmesi için AGA’nın erken dönemlerinde başlanmalıdır ve tedavinin kesilmesi halinde saç kaybı devam etmektedir.
a. SPİRONOLAKTON: Aldesteron antagonisti olup reseptör düzeyinde yarışmaya girerek androjenlerin reseptöre bağlanmasını inhibe eder. ( 100-200 mg/gün )
b. SİPROTERON ASETAT: Kimyasal yapısı steroid olan Siproteron Asetat, progestin ailesindendir. Etinileustrodiol ile kombinasyonu ( Diane 35 ve 50 ) kadınlarda hirsutizm, akne ve alopesi tedavisinde tercih edilmektedir. Başarı oranı AGA’da %55 olarak bildirilmiştir. Siproteron Asetat, AGA’dan etkilenmiş kıl folliküllerinin daha az distrofik hale gelmesini sağlamakta ve anagen/telogen saç oranını artırmaktadır. Kıl şaftı çapında da az oranda artışa neden olmaktadır.
c. FLUTAMİD: Steroid yapısında olmayan bir antiandrojendir.
d. DEKSAMETAZON: Yüksek seviyede androjeni olan kadınlarda androjen seviyesini baskılarlar. AGA’da spironolakton ile kombine edilmesi önerilmektedir.
e. EUSTROJENLER: Avrupa’da en popüler olan tedavi seçeneğidir. Topikal uygulamaları da denenmektedir.
f. EUSTROJEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ: Yapılan çalışmalarda Eu Res. Antagonistlerinin kıl follikül siklusunda değişklik yaparak telogen fazdan çıkışı kolaylaştırarak anagen faza girişi artırdığı tesbit edilmiştir.,
g. KETAKONAZOL: Antifungal bir ajan olup Tes düzeyini düşürdüğü görülmüştür. Topikal kullanımına ait yeterli bilgi yoktur. Yapılan bir çalışmada %2 minoksidil ile %2’lik şampuanının birlikte kullanımının iki ajanın da tek başlarına kullanımlarına göre daha etkili olduğu bulunmuştur.
h. SİMETİDİN: H2 reseptör antagonisti olup antiandrojenik etki olduğu bilinmektedir. Orta derecede etkiden söz edilmektedir.
i. İNOSETERON ASETAT: Antiandrojenik olup araştırılmaktadır.
j. RU 58541: Antiandrojenik olup araştırılmaktadır. Topikal oarak da etkisinden bahsedilmektedir.
15. ALTERNATİF TEDAVİLER
a. SAW PALMETTO
b. RADİX URTİCAE
c. PUMPKİN SEED OİL
d. GREEN TEA
16. CERRAHİ TEDAVİLER
a. KOMPOSİT SAÇ İÇEREN GREFTLER
i. PUNCH GREFTLER
1. YUVARLAK
2. KARE
ii. ŞERİT GREFTLER
b. SKALP FLEPLERİ
i. ROTASYON FLEPLERİ
ii. TRANSPOZİSYON FLEPLERİ
1. TEMPORO-PARİETO-OKSİPİTAL FLEP
2. LATERAL SKALP FLEPLERİ
3. TEMPORAL VERTİKAL FLEPLER
iii. BİPEDİKÜLLÜ FLEPLER
iv. MULTİPLE FLEPLER
v. MİKROVASKÜLER SERBEST FLEPLER
c. SKALP KÜÇÜLTME YÖNTEMLERİ
i. ALOPESİNİN EVRELİ EKSİZYONU
ii. ALOPESİNİN EKSPANDER YARDIMI İLE EKSİZYONU
İYİLEŞTİRİCİ SAÇ BAKIM ÜRÜNLERİ HAKKINDA KISA BİLGİ:
Temel Amaç; 1- Saçtaki tahribatın giderilmesi 2- Kepek ve seborenin denetim altına alınması 3- Saç büyümesinin hızlandırılması 4- Saç dökülmesinin önlenmesi olarak özetlenebilir. Bu doğrultuda hazırlanan ürünlerin saçı derinlemesine nemlendirebilmesi, hücrelere oksijen taşımasını artırması, saçlı deride mikrosirkülasyonu hızlandırması ve deri lipitlerini azaltması istenir.
Bu amaçla formüllerde temel olarak aşağıdaki maddeler bulunmalıdır:
1) Saçlı deride mikrosirkülasyonu hızlandırıcı maddeler ( En çok; a-tokoferil nikotinat ve metil nikotinat kullanılmaktadır. Bunlar kan dolaşımını hızlandırmakta, kıl follikül hücrelerini stimüle etmekte ve vitamin ve minerallerin transdermal penetrasyonunu artırmaktadır. )
2) Keratin biosentezi için gerekli olan maddeler ( Kükürt ve kükürt türevleri keratin sentezi için gereklidir. Sistein amino asiti en önemlisidir. Stabilize sorunu nedeniyle Mg tuzları ile beraber kullanılır. )
3) Yağ bezi hücrelerinden sebum salgısını denetleyen maddeler
4) Saçın büyüme hızını artıran ve saçı besleyen maddeler ( E Vitamini, UV ışınlarına karşı koruyucu özelliği, antioksidan etkisi ve mikrosirkülasyonu artırması ile saç bakım ürünlerinde kullanılmaktadır. Pantenol( Pro Vitamin B5 )’ün ise temizleyici ajanı uygun olmayan şampuanların, renk açıcı ve perma preperatlarının kullanımı sonucu oluşan hasarlı saçları onarıcı etkisi vardır. )
TELOGEN EFFLUVİUM
Bu terim skalpte normal dinlenme fazındaki folliküllerden normal club saçların aşırı kaybını ifade eder. Bu aşırı saç kaybı bazı stimuluslarla normal saçın travmatizasyonu sonucu gelişir. Bu stimülus anagen fazdaki saçın katagen ve telogene geçmesini presipite eder. Follikülde bir hastalık ve inflamasyon yoktur. Telogen Effluvium mevcut sebepten 2-4 aylık bir latent perioddan sonra gelişir. Kayıp diffüzdür. Nadiren kılların %50’den fazlası tutulur. Normal telogen miktarı %5-20 iken T. Effluvium’da %25’in üzerindedir. Saç miktarı skalpte yaklaşık 100000’dir ve maksimum günde 100 saç dökülür. Telogen effluviumda bu miktar 120-400 civarında değişir. T. Effl.için spesifik tedavi yoktur. Birkaç hafta içinde spontane olarak duru ve yeniden kıl büyümesi başlar. Prognoz muhtemel sebep belirlenirse iyidir.
Post Partum T. Effl.: gebelikte saçların anagene girme oranı artar ve doğumdan yaklaşık 2-5 ay sonra fazla sayıda saç telogene girerek dökülür. Bu durum 2-6 ay veya daha uzun sürebilir. Genellikle tekrar saç çıkar. Oral kontraseptiflerin kesilmesi de benzer etkiye neden olur.
Postnatal T. Effl.: İnfantta doğumdan sonraki ilk 4 ayda ort. ç. ve fizyolojiktir. Doğumla beraber çocuğun saçları telogene girerek hızla dökülür. Genellikle 6 ayda yeniden çıkar.
Psikojenik T. Effl.: Literatür özellikle özellikle ani, ciddi stress sonucu ortaya çıkan dramatik saç kayıpları ile doludur. Sevilen birinin ölümü, ayrılık, iş kaybı gibi akut ciddi emosyonel stress halleri çarpıcı, hızlı şiddetli saç dökülmelerine yol açabilir. Postfebril T. Effl.: Febril bir durumdan yaklaşık 2-4 ay sonra gelişir. 39 0C yukarısında tekrarlayan ateşli durumlarda sıktır.
İlaçlarla İndüklenen T. Effl.: Heparin, kumarin, triparanol, tioüreler, karbamazepin, lityum karbonat, indometazin, alloprünol, gentamisin, metoprolol, isotretinoin, etretinat, L-DOPA ve propronolol vb.
1. İlaçlarla indüklenen saç kaybı ilaç alımını takiben haftalar veya aylar sonra aniden başlar.
2. İlaçlarla indüklenen saç dökülmesi diffuz alopesi ile sonuçlanabilir.
3. Pek çok vakada sadece saçlı deri etkilenir. Bu durum muhtemelen saçlı derideki kıl folikülerinde keratin sentezinin fazla oluşu ve diğer kıllı deri bölgeleri ile kıyaslandığında saçlı derideki yüksek anagen/telogen oranına bağlıdır.
4. Kanser tedavisinde kullanılan sitostatik ilaçlar gibi sadece toksik bileşikler yüksek dozda total saç kaybına neden olabilirler.
5. Tüm hastalarda ilaçla indüklenmiş saç kaybı reversibledır.
6. İlaç alımının devam etmesi halinde saç büyümesinin normale dönmesi saç kaybında ilaç alımını dışlamaz.
7. İnflamasyon veya skar formasyonu ilaca bağlı saç dökülmesi tanısından uzaklaştırır.
Diğer sebepler: Kwashiorkor, aşırı zayıflama rejimleri, proteinden eksik beslenme, Fe ve Zn eksiklikleri
ANAGEN EFFLUVİUM
Bu durum sıklıkla ( %90+ ) antimetabolitler, alkile edici ajanlar ve mitotik inhibitörler gibi kanser kemoterapötik ajanlarının alımında gelişir. Sıklıkla Doksorubisin, Nitrozüreler ve Siklofosfamit en sık ajanlardır. Anagen kıllarda toksik etki ve mitozun inhibisyonu ile kısa sürede birkaç saat ile 2 hafta içinde dökülme gelişir. Yüksek doz Colchicine de benzer etki yapar. İlave olarak Talyum, Boraks gibi kimyasallar ve skalp hipotermisi de anagen effl. yapar.
DİĞER ALOPESİ FORMLARI
Endokrinolojik Alopesi: Hipotroidizmde kuru seyrek zayıf saçlar vardır. Telogen oranı artmıştır. Hipertiroidizmde de seyrek ve ince saçlar vardır. Yüksek doz steroid kullanımının sonlandırılması ve oral kontraseptiflerin kullanımının sonlandırılması ile de saç dökülmesi görülebilir.
Sifilitik Alopesi: Oksipital bölgede tipik güve yeniği görünümünde olabileceği gibi diffüz de olabilir. Kaş, kirpik ve vücut kılları da etkilenebilir.
Konjenital Alopesiler: Diş, tırnak ve kemiklerin ektodermal defektleri ile beraber gelişirler. Konjenital triangüler alopesi ve aplasia cutis konjenita lokalize doğumsal alopesilere örnektir. Hidrotik ektodermal displazi ise diffüz anomaliye örnektir.
Folliküler Müsinöz ( Alopesi Müsinoza ) : Skalp, sakal bölgesi kılarında en sık ort. ç. Dış kök kılıfında ve sebaseöz glandlarda müsin birikimi vardır. İnflamatuar bir reaksiyonla aopesi ve hipı pigmentasyon gelişir. Lenfomalarla, sıklıkla MF ile birlikte olabilir.
SAÇ DÖKÜLMESİNİ ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ
1. İnvazif Yöntemler ( Vertikal / Horizontal Biopsi ): Derinin bir parçası kesin olarak kaldırılmaktadır. Buna bağlı olarak o bölgede saç çıkmayacaktır. Erkek modeli kellik ve AA gibi hastalıkların saç folliküllerinin biolojik davranışlarının tetkikine imkan sağlar. Özellikle dermal papilla ve saç matriksi çalışmalarında gereklidir.
2. Yarı İnvazif Yöntemler
a. Saç çekme: Tanı yönünden Telogen ve Anogen Effl.’da, saç şaftı bozukluklarında ve lokal AA’da önemlidir. 60 adet saç kılı çekilir ve ele gelen saçlar sayılarak kökleri kabaca tetkik edilir. Aşırı saç kaybının olmadığı hastalarda epitele edilen saç sayısı 4’e kadar normaldir. 6< ise aşırı saç kaybı vardır. Bu yöntem saç tarama, yıkama tarihinin yakın olması gibi faktörlere bağlı olarak yanlış sonuçlanabilir.
b. Saç koparma: 60-80 saçlık bir demet ucuna lastik sarılmış bir hemostazla kavranır ve çıkış istikametinde çekilir. Elde edilen kökler bir lama yayılır. Üzerine Kanada Balsamı konup lamelle kapatılır. Mikroskopta incelenerek bulunan değer % olarak ifade edilir. %80-90 anagen, %1 katagen ve %20’yi aşamayan telogen değerleri normal kabul edilir.
3. Non-İnvazif Yöntemler
a. Saç büyümesinin ölçülmesi
i. Uzunluk ölçümleri: Saç boyanarak ya da traşlanarak uzaması değerlendirilir.
ii. Saç şaftı çap ölçümleri: Genellikle anagendeki kıl kökü kılıfının hemen üstünden yapılır.
b. Fototrikogram: Bu teknik adaptasyon 5 kantitatif analiz parametresinin kolay tanınmasını sağlar: İmplantasyon yoğunluğu, telogen oranı, büyüme hızı, ortalama anagen çapı ve 40 mikrondan küçük çaplı saç sayısı.
c. Polarize ışık ile inceleme: Saç gövdesi polarize ışık ile incelenir.
4. Diğer
a. Scaning Elektron Mikroskobisi
b. X ışınları ile mikroanaliz
c. Çevirme ve bükme teknikleri
d. Kükürtlü bileşiklerin kimyasal analizleri
e. Saç amino asit kromotografisi
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR KLİNİĞİ
DOÇ. DR. LÜTFİYE ERSOY
Dr. Özer ARICAN
SAÇ DÖKÜLMESİNE KLİNİK YAKLAŞIM
04/01/2000
SAÇIN ANATOMİK VE HİSTOLOJİK YAPISI
Yorum yapılmamış